目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解,多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示,胆囊癌的发生与以下危险因素相关。 (一)胆囊癌发病危险因素 1.胆囊结石:约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关;胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2.胆囊息肉样病变:具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征:(1)直径≥10mm;(2)合并胆囊结石、 胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,息肉生长速度快 (生长速度>3mm/6个月);(4)腺瘤样息肉。 3.胆囊慢性炎症:胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊,约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。 4. “保胆取石”术后胆囊:“保胆取石”术后,导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 (二)胆囊癌可能的危险因素 1.先天性胰胆管汇合异常:胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰液逆流入胆囊,长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复,最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。 2.胆囊腺肌症:约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时,或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时,特别是胆囊壁厚度>10mm时,建议尽早手术。 3.胆道感染:胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌,发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。4.肥胖与糖尿病:肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素,糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。 5.年龄和性别:胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性,胆囊癌的发生风险增加,可能与雌激素促进胆汁淤积、 结石形成有关。 6.原发性硬化性胆管炎:原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者,胆囊癌的发生风险增加。 7.遗传学和基因突变:有胆囊癌家族史者,其发病风险增加;有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加。 8.吸烟:吸烟是胆囊癌的独立危险因素,与剂量、吸烟时间呈线性正相关。 9.化学暴露:胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属(镍、镉、铬等)水平高于健康人群,可能与细菌释放β葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜,诱导癌变发生有关。
目前,在我国有极少数医院和医师开展保胆手术,即保胆取石术和保胆取息肉术;除了通过腹腔镜行保胆手术外,还有经直肠、阴道和胃行内镜下保胆手术,甚至对胆囊腺肌症施行胆囊部分切除术,这是极不规范和不科学的。 保胆取石术并未消除胆囊结石形成的因素和场所,术后结石复发率高,患者多于1-2年内复发【Gut,1988,29(5):655-658】。 部分患者保留了胆囊,但临床症状不能完全消失。因病变胆囊未切除,胆囊炎转变机制和胰胆管合流异常等胆囊癌变因素仍未消除,因此,胆囊仍存在癌变风险。临床上有保胆取石术后胆囊发生癌变的病例,甚至有对已癌变的胆囊行保胆取石术的病例【Hepatobiliary Surg Nutr,2012,1(1):61-63】。 取出结石并没有消除癌变的因素,相反,将有病变胆囊留在体内,会增加胆囊癌发生率。因此,保胆取石术的推广实际上会使保胆取石术后的胆囊成为胆囊癌发生的危险因素。目前,中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科学分会胆道外科医师委员会反对对胆囊良性疾病施行保胆取石术等保胆手术。对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者,应择期行胆囊切除术,“保胆取石”是不规范的治疗方法【中华外科杂志,2020,5(4):243-251】。
典型病例:胆囊结石与胆囊癌女性患者,76岁,反复右上腹隐痛4年,症状逐渐加重1月。3个月前,当地医院B超检查:结石性胆囊炎。在当地行胆囊切除术。术后病理报告:胆囊粘液腺癌,侵入胆囊壁全层。近10天,出现皮肤黄染,伴纳差、乏力。MRCP报告:肝右前、左右肝管汇合部、胆总管中上段异常信号伴肝内胆管明显扩张,结合病史,考虑胆囊癌复发,侵犯肝门部胆管。再次手术探查:发现肝门部有一4*12.5cm的肿块,质硬,固定。周围淋巴结肿大,行左肝管置管外引流。胆囊癌的发生与胆囊炎及结石关系密切,引起癌变的原因可能与胆囊炎及结石长期机械刺激胆囊粘膜致不典型增生有关。老年无症状胆囊结石患者大多没有及时治疗,为炎症及结石长期刺激导致组织癌变提供了条件。所以,很多胆囊癌是在术后病检后才明确诊断的,从而影响了胆囊癌的治疗及预后。因此,对于无症状胆囊结石、特别是老年胆囊结石的患者,应该建议及早手术,切除胆囊。这样,即可有效的防治胆囊癌的发生。
老年人胆道再次手术的术前评估及处理胡志坚,柴新群,柏立山,吴军卫